Miejska Biblioteka Publicznaw Ostrowcu Świętokrzyskim - Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię: ......................... ...............................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................

                                                                            WNIOSEK
                                                O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
 zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
? Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... ........................................................................................................................................ .........................................................................................................................................
? Odbiór osobiście przez wnioskodawcę




.....................................................                                               ........................................................ Miejscowość, data                                                                                        podpis wnioskodawcy


Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Jednostka zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej